 }})
KKDIK REACH JOINT SUBMISSION FORM (JSF)
KKDİK ORTAK SUNUM FORMU
{{$data->cas_name}}(CAS No: {{$data->cas_no}}; EC No: {{$data->ec_no}})
Lead Registrant(LR/Lider Kayıt Ettiren):Global Product Compliance(GPC)
By signing this form you indicate an interest to become a joint submission member to the KKDIK Registration of the substance indicated below. Please complete the requested details in this form in clear writing / electronically and return the signed form in softcopy to … at the earliest. Joint Registration Format has no binding on the timing of registration or registration itself, but it is an important information for LR to make various projections and also to cut short time at later date when SIEF member decides to register.
Bu formu imzalayarak KKDIK çerçevesinde belirtilen madde için ortak kayıt ettirenlerden biri olma niyetinizi belirtmektesiniz. Lütfen bu formda yer alan gerekli bilgileri yazılı ya da elektronik ortamda doldurarak imzalanmış formun çıktısını … e-mail adresine en kısa zamanda gönderiniz. Ortak Kayıt Formatının kayıt veya kayıt zamanlaması üzerinde hiçbir bağlayıcılığı yoktur, ancak Lider Kayıt Ettirenin çeşitli planlar yapması ve ayrıca MBDF üyesinin kayıt olmaya karar verdiği takdirde kısa sürede harekete geçmek için önemli bir bilgidir.
Substance Information (Madde Bilgisi)
| Name(Ad): | {{$data->cas_name}} |
| CAS No: | {{$data->cas_no}} |
| EC No: | {{$data->ec_no}} |
See Substance Identity Profile (SIP) attached for details about substance identity.
Lütfen madde kimliğine ilişkin Madde Kimlik Profiline(SIP) ekine bakınız.
Registrant Company Details:
Kayıt Ettiren Şirketin Detayları
| Registering Legal Entity name: Kayıt Ettiren Tüzel Kişi Adı: |
{{$data->entity_name}} |
| Environment Identity No: Çevre Kimlik Numarası/ ÇKN |
{{$data->uuid}} |
| Postal Address(Adres) | {{$data->address}} |
| Postal Code(Posta Kodu) | {{$data->code}} |
| Postal City (Şehir) | {{$data->city}} |
| Country(Ülke) | {{$data->country}} |
Additional Affiliate(s) that will also register
Kayıt Ettirecek Bağlı Şirket(ler)
| Legal Entity Name : Tüzel Kişilik Adı (geçerli ise) |
{{$data->rc_l_entity}} |
Registrant Contact Details
Kayıt Ettirenin İletişim Bilgileri
| Contact Person İletişim Kişisi: |
{{$data->contact_person}} |
| E-mail address E-posta Adresi: |
{{$data->e_mail}} |
| Telephone Telefon: |
{{$data->telephone}} |
Registrant Billing Details
(Kayıt Ettirenin Fatura Bilgileri)
| Tax Number Vergi Kimlik No: |
{{$data->vat}} |
| Tax Office: Vergi Dairesi |
{{$data->vat}} |
| Billing Company Name: Fatura Edilen Firma: |
{{$data->billing_company}}(if diffrent from above) |
| Billing Address: Fatura Adresi: |
{{$data->billing_address}}(if diffrent from above) |
| Postal Code: Posta Kodu |
{{$data->postal_code}}(if diffrent from above) |
| Postal City: Şehir |
{{$data->rc_city}}(if diffrent from above) |
| Country: Ülke |
{{$data->rc_country}}(if diffrent from above) |
| Additional required payment data(e.g. Purchase order if required): İlave gerekli ödeme verisi (gerekliyse satınalma emri) |
{{$data->additional_data}}(if diffrent from above) |
| Environmental Identity Number (if different from above) Çevre Kimlik Numarası/ÇKN (eğer yukarıdakinden farklıysa) |
{{$data->rb_uuid}}(if diffrent from above) |
Registrant Bank Account Details
(Kayıt Ettiren Banka Hesap Bilgileri)
| IBAN: | {{$data->iban}} |
| Account Number Hesap Numarası: |
{{$data->routing_num}} |
| Bank Name: Banka Adı |
{{$data->bank_name}} |
| BIC/SWIFT Code: BIC/SWIFT Kodu: |
{{$data->bic}} |
| Payment Method: Ödeme Yöntemi |
{{$data->payment_method}} |
| Description to be added(if required): Açıklama(Gerekli ise) |
{{$data->description}} |
| Additional Required payment data(if required): (Gerekli ise) ilave gerekli ödeme verisi |
{{$data->addtitional_requirement}} |
Inputs for preparing the SIEF Agreement:
MBDF
Sözleşmesi için Girdiler
| Signing Authority (İmzalayan Makam): |
{{$data->signing_person}} |
| Function/Title (Ünvan): |
{{$data->function}} |
Scope of registration & dossier type (Madde Tonaj Aralığı&Dosya Tipi):
| {{$data->scope}} |
Year of registration (Kayıt Yılı):
| {{$data->year}} |
Only Representative (Tek Temsilci):
| Registering as Only Representative |
|---|
Non-Turkish Manufacturer Data (Only to be filled out if registering as only Representative):
Türkiye Dışı Üreticiye İlişkin Bilgi (Yalnızca Tek Temsilci olarak kaydettiriyorsanız doldurunuz.)
| Legal Entity Name: Tüzel Kişilik Adı |
{{$data->non_eu_entity}} |
| Postal Address: Adres |
{{$data->non_eu_add}} |
| Postal Code: Posta Kodu |
{{$data->non_eu_code}} |
| Postal City: Şehir |
{{$data->non_eu_city}} |
| Country: Ülke |
{{$data->non_eu_country}} |
For Completion of SIEF Agrement:
(Sözleşmesi İçin)
| Name of signing person: İmzalayan Kişinin Adı |
{{$data->non_eu_signing_person}} |
| Function/Title: Ünvanı |
{{$data->non_eu_title}} |
By signing this joint submission form I hereby declare that my company intends to become a joint submission memeber to the REACH Registration of the subject substance indicated above by the LR.
(Bu formu imzalayarak şirketimin yukarıda lider kayıt ettiren tarafından belirtilmiş madde için ortak kayıt ettirenlerden biri olduğumu beyan ediyorum.)
Signature(İmza):
| By (Tarafından): | {{$data->sign}} |
| Function/Title (Ünvan): | {{$data->title}} |
| Date (Tarih): | {{$data->date}} |